CACPB - Consejo de Autorregulación. Código de Prácticas Bancarias

Formulario de Denuncias

Lugar y Fecha: Buenos Aires, de de

Datos del Denunciante:

* Apellido y Nombre:
* Tipo y NRO. de Documento:	,
*Domicilio:
*Localidad:
Teléfono/Fax:
Correo Electrónico:

Datos de la Entidad Adherente Denunciada:

* Denominación:
* Sucursal:
Domicilio:

* Código de identificación del reclamo:
fecha del reclamo ante la Entidad Adherente denunciada:	(dd/mm/aaaa)
* Clausula incumplida del Código:
**Motivo del Reclamo:

Los datos aquí vertidos tienen el carácter de declaración jurada, haciéndose el firmante responsable por la falsedad, total o parcial de los mismos.

Autorizo expresamente a la Entidad a suministrar al Consejo de Autorregulación toda la información y antecedentes relativos a las operaciones vinculadas con esta denuncia, incluso las amparadas por el secreto bancario.

Firma:
Aclaración:

Para uso interno del Consejo de Autorregulación	Recibido por:
	Fecha:
	Ingreso Nro.:

(*)Se deben consignar íntegramente los datos indicados. Caso contrario, no se admitirá la presentación del Formulario de Denuncia.

(**)Breve descripción de los hechos