Formulario de Denuncias

Lugar y Fecha: Buenos Aires,

Datos del Denunciante:


*Nombre y Apellido:
* Tipo y NRO. de Documento:

*Domicilio:
*Localidad:
Teléfono/Fax:
Correo Electrónico:

Datos de la Entidad Adherente Denunciada:


* Denominación:
* Sucursal:
Domicilio:

Fecha del reclamo ante la Entidad Adherente denunciada:

* Código de identificación del reclamo:
* Clausula incumplida del Código:

**Motivo del Reclamo:
Los datos aquí vertidos tienen el carácter de declaración jurada, haciéndose el firmante responsable por la falsedad, total o parcial de los mismos.
Autorizo expresamente a la Entidad a suministrar al Consejo de Autorregulación toda la información y antecedentes relativos a las operaciones vinculadas con esta denuncia, incluso las amparadas por el secreto bancario.

Firma
Aclaración

Para uso interno del Consejo de Autorregulación


Recibido por:
Fecha:
Ingreso Nro.:

(*)Se deben consignar íntegramente los datos indicados. Caso contrario, no se admitirá la presentación del Formulario de Denuncia.
(**)Breve descripción de los hechos.